Φυσικοθεραπευτική παρέμβαση και αξιολόγηση σε οσφυαλγία λόγω Σπονδυλολίσθησης.

Η οσφυαλγία στην παιδική, εφηβική και ενήλικη ηλικία είναι ένα σύμπτωμα το οποίο χρήζει ιδιαίτερης προσοχής και σημασίας αφού συνδυάζεται με πόνο με χαρακτηριστική συμπτωματολογία καθώς και με αξιοσημείωτη παθολογία. Η αιτιολογία του συμπτώματος αυτού είναι πολλές φορές άγνωστη και ο σχολαστικός κλινικός όσο και ο εργαστηριακός έλεγχος είναι απαραίτητος για να τεθεί με βεβαιότητα και ασφάλεια η ακριβής διάγνωση. Τα αίτια της οσφυαλγίας μπορούν να διακριθούν σε 4 μεγάλες κατηγορίες: 1) Μηχανικά αίτια (π.χ. μυοσκελετικά νοσήματα, υπέρχρηση άμεση κάκωση, κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου). 2) Αναπτυξιακές ανωμαλίες (π.χ. σπονδυλόλυση, σπονδυλολίσθηση). 3) Φλεγμονώδη και λοιμώδη νοσήματα (δισκίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα). 4) Νεοπλασματικά νοσήματα (πρωτοπαθή ή μεταστατικά). Η σπονδυλολίσθηση ιδιαίτερα και βάση της ταξινόμησης της μπορεί να οφείλεται και σε άλλα αίτια τα οποία μπορεί να οδηγήσουν ή όχι σε οσφυαλγία. Έτσι η σπονδυλολίσθηση διακρίνεται σε πέντε μορφές 1: α) τη ισθμική (συχνότερη), β) εκφυλιστική, γ) δυσπλασική, δ) τραυματική, ε) παθολογική. Ουσιαστικά πρόκειται για μετατόπιση της σπονδυλικής στήλης πάνω σ’ένα σπόνδυλο συνήθως στον Ο5 (82% ) και σπανιότερα στον Ο4 (11,3%) ή Ο3. Συνήθως η ολίσθηση αφορά σε ολόκληρη τη σπονδυλική στήλη και εξαιρετικά σπάνια μεμονωμένα σ’ ένα σπόνδυλο. Η μετατόπιση στη μεγαλύτερη αναλογία είναι πρόσθια και σπάνια οπίσθια (οπισθιολίσθηση) ή πλάγια (πλαγιολίσθηση). Η συχνότητά της σ’ ενήλικες λευκούς άντρες ανέρχεται στο 5-6% του πληθυσμού ενώ σε γυναίκες μόλις στο 2-3%, και το 30% του γενικού πληθυσμού έχουν οικογενειακό ιστορικό σπονδυλόλυσης ή σπονδυλολίσθησης. Η συχνότητα με την οποία εμφανίζεται ποικίλλει πραγματικά μεταξύ των διαφόρων φυλών. Χαρακτηριστικά το ποσοστό στους Εσκιμώους2 αγγίζει το 40-50%, ενώ στη μαύρη φυλή είναι μικρότερο του 3%. H σπονδυλολίσθηση είναι μια σημαντική αιτία οσφυαλγίας ακόμη και σε νέους και εφήβους η οποία προϋποθέτει σπονδυλόλυση και εμφανίζεται σε παιδιά ηλικίας μεταξύ 5-18 ετών, λόγω αυξημένης αθλητικής δραστηριότητας και θεωρείται η ηλικιακή ομάδα με τη μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης σπονδυλολίσθησης λόγω ατελούς ακόμα οστικής ωρίμανσης, και της ποικιλίας των αθλητικών δραστηριοτήτων όπου περιλαμβάνονται συχνά πλήρως αντιθετικές κινήσεις όπως έντονες κάμψεις οσφύος σε κάποιο αγώνισμα και έντονες εκτάσεις σε κάποιο άλλο. Υπολογίζεται ότι το 25% του εφηβικού πληθυσμού που πάσχουν από οσφυαλγία παρουσιάζει ακτινολογικές ενδείξεις σπονδυλόλυσης ή σπονδυλολίσθησης, ενώ το 50% των σπονδυλολύσεων δε σχετίζεται με σπονδυλολίσθηση. Στον αθλητικό πληθυσμό αυτός ο συσχετισμός είναι μεγαλύτερος. Αθλητικές δραστηριότητες όπως οι καταδύσεις, η ενόργανη γυμναστική, η πάλη, η άρση βαρών, το ποδόσφαιρο, ο στίβος και ο αθλητισμός εν γένει προδιαθέτουν κάποιον για σπονδυλόλυση. Η σπονδυλολίσθηση από την άλλη μεριά σπάνια παρουσιάζεται σε μεγαλύτερη ηλικία πιθανώς όταν η ολίσθηση έχει προχωρήσει και οι δομές των μαλακών ιστών επηρεάζονται αργότερα από τη μηχανική αστάθεια. Στον αθλητή η λυτική ανωμαλία σχετίζεται με επαναλαμβανόμενους χειρισμούς υπερέκτασης ή στροφής που συμβαίνουν κατά την ενασχόληση με τον αθλητισμό κατά την οποία ο σπονδυλικός ισθμός μεταξύ άνω και κάτω αρθρικών αποφύσεων υπόκειται σε υπερβολική φόρτιση. Αντίθετα ολίσθηση δε φαίνεται να συμβαίνει όταν οι ανωμαλίες είναι ετερόπλευρες3. Οι τύποι σπονδυλολίσθησης πλην της ισθμικής δεν έχουν να κάνουν απαραίτητα με αθλητικές δραστηριότητες. Και στα παιδιά και τους εφήβους απαντάται συχνότερα ο δυσπλαστικός και ο ισθμικός τύπος ενώ ο εκφυλιστικός τύπος συμβαίνει πιο συχνά με την αύξηση της ηλικίας μετά τα 40 και επηρεάζει τις μαύρες γυναίκες περισσότερο από τις λευκές και οι γυναίκες επηρεάζονται σε αναλογία 5:1 σε σχέση με τους άνδρες. Επίσης, η σπονδυλολίσθηση μπορεί να διαιρεθεί και βάσει του βαθμού της προσθιοπίσθιας διαμέτρου του σώματος του σπονδύλου πάνω στον οποίο γίνεται η ολίσθηση σε 5 υποομάδες με βαθμό Ι την ολίσθηση που δεν περνάει το ¼ (25%) της διαμέτρου του σώματος βαθμό ΙΙ που δεν περνάει τα 2/4 (50%) της διαμέτρου, τον βαθμό ΙΙΙ που δεν ξεπερνά τα ¾ (75%), βαθμό IV ολίσθηση μεγαλύτερη των ¾ (75%),και βαθμού V όταν η ολίσθηση ξεπερνά τη διάμετρο του σπονδύλου (100%) οπότε μιλάμε για σπονδυλόπτωση. Η σπονδυλολίσθηση μπορεί να είναι ασυμπτωματική ιδίως στα παιδιά ή μπορεί να έχει χαρακτηριστική συμπτωματολογία με κύριο ενόχλημα τον πόνο στη μέση (οσφυαλγία), αργότερα και στους γλουτούς που αρχίζει προοδευτικά συνήθως μέτριας έντασης και επιτείνεται με την πολύωρη ορθοστασία ή εκτατική κίνηση και υποχωρεί ή ελαττώνεται με την κατάκλιση. Αν ακτινοβολεί κάτω από το γόνατο και συνδέεται με αιμμωδία και μυρμηγκίασμα σε κατανομή δερμοτομίου μπορεί να οφείλεται σε ριζοπάθεια λόγω στένωσης του σπονδυλικού σωλήνα ή κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου συνεπεία σπονδυλολίσθησης. Ο ριζιτικός πόνος είναι συχνότερος σε περιπτώσεις σπονδυλολίσθησης μεγάλου βαθμού συνήθως μεγαλύτερο του 50%. Τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται ή επιδεινώνονται μετά από έντονες δραστηριότητες, ιδιαίτερα αυτές που απαιτούν επανειλημμένη κάμψη και έκταση της οσφυϊκής μοίρας. Οι συμπτωματικοί έφηβοι εμφανίζουν βράχυνση των οπισθίων μηριαίων μυών οδηγώντας σε νήσσειο βάδισμα το οποίο περιορίζει το διασκελισμό. Το 25-50% των εφήβων με συμπτωματική σπονδυλολίσθηση έχει και σκολίωση η οποία έχει βρεθεί να συμβαίνει κυρίως λόγω σπονδυλόλυσης4. Νευρολογικές διαταραχές (νευρογενής χωλότητα ή συμπτώματα ιππουριδικής συνδρομής) μπορεί να παρατηρηθούν σε περιπτώσεις σοβαρής σπονδυλολίσθησης. Η θεραπεία σε ασθενείς με οσφυαλγία λόγω σπονδυλολίσθησης είναι είτε συντηρητική είτε χειρουργική. Κυριότερα κριτήρια για την επιλογή της θεραπείας είναι ο βαθμός σπονδυλολίσθησης, η ηλικία και οι δραστηριότητες του ατόμου. Πολλοί συγγραφείς θεωρούν ένδειξη για χειρουργείο οποιοδήποτε τύπο σπονδυλολίσθησης με σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα (ιππουριδική συνδρομή, drop foot), μόνιμο οσφυϊκό πόνο μετά από αποτυχημένη συντηρητική θεραπεία, υψηλού βαθμού σπονδυλολίσθηση μεγαλύτερη του 50% εξελισσόμενη ολίσθηση καθώς και τραυματική σπονδυλολίσθηση που σχεδόν πάντα απαιτεί χειρουργική σταθεροποίηση5. Ο Standaert et al6 υπολογίζει ότι 9-15% ασθενών με σπονδυλόλυση ή μικρού βαθμού σπονδυλολίσθηση χρειάζεται χειρουργείο. Τυπικά τα αποτελέσματα των χειρουργικών θεραπειών είναι καλύτερα στα παιδιά απ’ότι στους ενήλικες7. Κάποιες έρευνες ανέφεραν8,9 ότι η χειρουργική διαχείριση μιας ισθμικής σπονδυλολίσθησης οποιουδήποτε βαθμού βελτιώνει τη λειτουργικότητα και ανακουφίζει τον πόνο πιο επαρκώς απ’ ότι τα προγράμματα ασκήσεων. Η φυσικοθεραπεία στη σπονδυλολίσθηση έχει κυρίαρχη θέση λόγω του ότι τα περισσότερα περιστατικά 80-90% αντιμετωπίζονται συντηρητικά με πάρα πολύ καλά αποτελέσματα, με ανακούφιση συμπτωμάτων και σχεδόν χωρίς υποτροπές10. Κατά τη φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνεται ένας σωστός έλεγχος με τα εξής: Ι) Ιστορικό: (διάρκεια πόνου, ένταση πόνου, χρόνος έναρξης, παρουσία ή απουσία πόνου, κατανομή, ακτινοβόληση συμπτωμάτων, θέση ανακούφισης ή επιδείνωσης, ηλικία δραστηριότητα). ΙΙ) Ελαστικότητα: Η μειωμένη ελαστικότητα των οπισθίων μηριαίων είναι συχνό φαινόμενο σε σπονδυλολίσθηση λόγω της οπίσθιας κλίσης της λεκάνης. Επίσης, λόγω της οπισθίων μηριαίων κατά τη βάδιση δεν εκτείνεται το γόνατο και περιορίζεται η φυσιολογική κάμψη της σπονδυλικής στήλης. Θα πρέπει ακόμα ν’ αξιολογηθεί κατά τη σπονδυλολίσθηση η ελαστικότητα του λαγονοψοΐτη μυός που είναι υπεύθυνος για την πρόσθια κλίση της λεκάνης. ΙΙΙ) Έλεγχος τροχιάς κίνησης: Ο έλεγχος αρχίζει από ουδέτερη θέση. Από ’κει ο φυσιοθεραπευτής μπορεί να ελέγξει για αυξημένη οσφυϊκή λόρδωση και προβολή της κοιλιάς καθώς και το επιτρεπόμενο διαθέσιμο εύρος τροχιάς των αρθρώσεων. Ο ασθενής εκτελεί τις κινήσεις σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερη τροχιά. Τόσο οι παθητικές όσο και οι ενεργητικές κινήσεις αφορούν ολόκληρη τη σπονδυλική στήλη μαζί με τις κινήσεις του ισχίου και της λεκάνης. Ο ασθενής εκτελεί κινήσεις κάμψης, έκτασης, πλάγιας κάμψης, στροφής, αλλά και συνδυασμένες συνοδές κινήσεις. Ο φυσικοθεραπευτής παρατηρεί για μειωμένη τροχιά λόγω πόνου ή μυϊκού σπασμού, μυϊκή βράχυνση ή κάποιο μπλοκάρισμα. ΙV) Μυϊκή ισχύ κοιλιακών: Ο ρόλος των κοιλιακών είναι σημαντικός για την ενδοκοιλιακή πίεση στην τάση των σπονδύλων.Οι ισχυροί κοιλιακοί μειώνουν τις συμπιεστικές δυνάμεις στους σπονδύλους ενώ οι αδύναμοι αυξάνουν τη λόρδωση η οποία προκαλεί αύξηση της πρόσθιας μετατόπισης των σπονδύλων. V) Ψηλάφηση: Ο φυσικοθεραπευτής ψηλαφά τις αρθρώσεις και τις σπονδυλικές αποφύσεις αξιολογώντας έτσι την κινητικότητα ή το μπλοκάρισμα κάθε σπονδυλικού επιπέδου. Με μεγάλη σπονδυλολίσθηση προβάλει η ακανθώδης απόφυση του σπονδύλου που μετατοπίστηκε επειδή δεν ακολουθεί την ολίσθηση ενώ πάνω απ’ αυτήν υπάρχει αύλακα που σχηματίζεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις των υπερκείμενων σπονδύλων που ακολουθούν την ολίσθηση. Μετακινώντας το δάκτυλο θα ψηλαφηθεί η ακανθώδης απόφυση του σπονδύλου που μετατοπίστηκε σαν σκαλοπάτι και η πίεση της ακανθώδους στο σημείο της σπονδυλολίσθησης εκλύει πόνο. Κατά τη ψηλάφηση είναι εμφανής ο παρασπονδυλικός μυϊκός σπασμός του οσφυϊκού ή του οσφυοϊερού σπονδυλικού επιπέδου. VI) Έλεγχος αισθητικότητας: Σε σπονδυλολίσθηση περιγράφονται πολλές φορές μηραλγίες ή και κοκκυγοδυνίες. Έτσι ανάλογα τη ρίζα που πιέζεται έχουμε και αντίστοιχη δερμοτομιακή κατανομή. VII) Τενόντια αντανακλαστικά: Σε τυχόν πίεση Ι1 ρίζας καταργείται ή ελαττώνεται το αχίλλειο αντανακλαστικό. VIII) Ειδικά τεστ: Το test Lasegue ή ανάστροφο Lasegue είναι παθογνωμικό κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου συνεπεία σπονδυλολίσθησης, ενώ το test Jackson είναι θετική δοκιμασία υπερέκτασης της οσφύς. Η ανακούφιση των συμπτωμάτων με καμπτικές κινήσεις είναι ένδειξη σπονδυλικής στένωσης. Κατά τη φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση θα πρέπει να φτιαχτεί ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα αποκατάστασης σύμφωνα με την ηλικία του ασθενούς, τη δραστηριότητα, το επάγγελμα, την ύπαρξη νευρολογικών συμπτωμάτων, το βαθμό σπονδυλολίσθησης, καθώς και τον τύπο της και τέλος το βαθμό τραυματισμού. Η φυσικοθεραπεία αναμφισβήτητα καταλαμβάνει έναν εξέχοντα ρόλο στη θεραπευτική αντιμετώπιση της οσφυαλγίας λόγω σπονδυλολίσθησης. Η φυσικοθεραπεία μπορεί να επιταχύνει την πρόοδο της επούλωσης και να εξασφαλίσει μια ασφαλή επιστροφή στις δραστηριότητες. Σκοπός της φυσικοθεραπείας είναι: 1) Η μείωση και η ανακούφιση του ασθενούς από τα συμπτώματα. 2) Η ενδυνάμωση των δυναμικών σταθεροποιητικών μυών (κοιλιακοί, πολυσχιδείς, μυς πυελικού εδάφους) μεμονωμένη ή και σε συνδυασμό προάγοντας τη συνσύσπαση και τη σταθερότητα των σπονδυλικών τμημάτων. 3) Νευρομυϊκός συντονισμός των μυών και αύξηση της ιδιοδεκτικότητας της οσφυϊκής περιοχής. 4) Επανεκπαίδευση της στάσης του σώματος και της βάδισης με διόρθωση της αυξημένης λόρδωσης της σπονδυλικής στήλης και της λεκάνης κατ’επέκταση. 5) Επιστροφή στις λειτουργικές δραστηριότητες. Τυπικά η σπονδυλολίσθηση περιλαμβάνει ξεκούραση στο κρεβάτι από επιβαρυντικές δραστηριότητες. Σαν γενική αρχή η φυσικοθεραπεία κατά την οξεία φάση θα πρέπει ν’ αρχίζει μετά από μία περίοδο ξεκούρασης. Ο Vibert et al11 προτείνει 1-2 μέρες ξεκούρασης ακολουθούμενες από ένα μικρό διάστημα με ΜΣΑΦ (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) και αν τα συμπτώματα επιμένουν για 1-2 βδομάδες η φυσικοθεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί. Έτσι τα θεραπευτικά πρωτόκολλα περιλαμβάνουν τη χρήση φυσικών μέσων για την ανακούφιση από τον πόνο όπως υπέρηχος, ηλεκτρικός μυϊκός ερεθισμός, tens, θερμά ή ψυχρά επιθέματα12. Δυστυχώς τ’ αποτελέσματα αυτών των φυσικοθεραπευτικών μέσων έρχονται από μεμονωμένες αναφορές χωρίς να μπορούν να γενικευτούν στον υπόλοιπο πληθυσμό. Εντούτοις μπορούν να προσδώσουν μια μικρή λύση του μυϊκού σπασμού και μία μείωση του πόνου αλλά με μικρή θεραπευτική διάρκεια όταν ιδίως εφαρμόζονται με θεραπευτικές ασκήσεις. Αρχικός λοιπόν σκοπός θα πρέπει να είναι η μείωση του πόνου και της φλεγμονής, η τροποποίηση δραστηριοτήτων, η εκπαίδευση του ασθενούς για κατάλληλες εργονομικές θέσεις ύπνου και στάσης καθώς και η μείωση της εκτατικής τάσης της ΟΜΣΣ και η αποφυγή λορδωτικών θέσεων. Σ’αυτό το στάδιο κρίνεται σκόπιμη και η χρήση κηδεμόνων ή οσφυοϊερών ζωνών. O Prateepavanich et al13 αξιολόγησε την αποτελεσματικότητά τους σε ασθενείς με συμπτωματική εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση και έδειξε στατιστικά σημαντική βελτίωση στην απόσταση βάδισης καθώς και μείωση του πόνου στις καθημερινές δραστηριότητες. Οι ορθώσεις μπορεί να προσφέρουν ανακούφιση στους περισσότερους ασθενείς με λιγότερο από 50% ολίσθηση και ο κηδεμόνας φοριέται για 3-6 μήνες κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων14. Οι οσφυοϊερές ορθώσεις παρά την ωφελιμότητά τους πρέπει να χρησιμοποιούνται περιορισμένα για να προλάβουν τη σπονδυλική μυϊκή ατροφία και την απώλεια ιδιοδεκτικότητας. Αμέσως μετά στο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας σειρά παίρνει η πρώιμη ενεργοποίηση του ασθενούς με την πρόοδο και βελτίωση της θεραπείας δίνοντας έμφαση στη διατήρηση φυσιολογικής δύναμης, ελαστικότητας, ιδιοδεκτικότητας, σταθεροποίησης, συνσύσπασης, νευρομυϊκού συντονισμού και επάρκειας των λειτουργικών στοιχείων. Έχοντας βέβαια οι ασθενείς εκπαιδευτεί στη σωστή διαχείριση των καθημερινών δραστηριοτήτων αποφεύγοντας να σηκώνουν βαριά αντικείμενα, επαναλαμβανόμενες ή υπέρμετρες εκτάσεις, αποφυγή επιβαρυντικών παραγόντων τότε και μόνο τότε δίνουν έμφαση στη σωστή ενδυνάμωση των κοιλιακών (κυρίως εγκάρσιος) με συνσύσπαση του πολυσχιδή και στην ενδυνάμωση των μυών της πλάτης. Ο συντονισμός εγκαρσίου-πολυσχιδή βοηθάει στη μείωση του πόνου και στη βελτίωση της λειτουργικότητας και επίσης βελτιώνει τη δύναμη και την ηλεκτρομυογραφική ισχύ των παρασπονδυλικών μυών. O φυσικοθεραπευτής θα συμβουλέψει ποιες ασκήσεις είναι κατάλληλες και θα ετοιμάσει ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα αποκατάστασης που να εμπεριέχει επιτυχία. Η ενδυνάμωση των μυών της πλάτης μπορεί να μειώσει τα μηχανικά συμπτώματα που συμβαίνουν επειδή τα σπονδυλικά επίπεδα επηρεάζονται από την τμηματική σπονδυλική αστάθεια έχοντας σαν αποτέλεσμα τη σπονδυλική σταθερότητα και θα πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή και χωρίς επιπλέον έκταση της σπονδυλικής στήλης (ισομετρικές συσπάσεις). Συνεχίζοντας στο πρόγραμμα αποκατάστασης εκτός της επιλεκτικής μυϊκής ενδυνάμωσης εξίσου σημαντικό ρόλο έχουν και οι διατατικές ασκήσεις. Στη σπονδυλική στήλη με σπονδυλολίσθηση υπάρχουν συγκεκριμένοι μυς που έχουν τάση βράχυνσης και αυτοί απαιτούν ασκήσεις ελαστικότητας (λαγονομοΐτης, οπίσθιοι μηριαίοι, εκτείνοντες σπονδυλικής στήλης, γαστροκνήμιος και προσαγωγοί ισχίου). Ασθενείς που έκαναν συνδυασμό αναλγητικών και θεραπευτικών ασκήσεων ανέφεραν βελτίωση στη μείωση του πόνου και μόνο το 18% κατέφυγε σε χειρουργείο15. Αυτό επιβεβαιώνεται και από μία συστηματική ανασκόπηση όπου έδειξε ότι η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση σε σπονδυλολίσθηση εφαρμόζοντας ειδικές ασκήσεις είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες είχαν θετική αντίδραση στον πόνο της οσφυαλγίας από σπονδυλολίσθηση16. Σ’αυτό το στάδιο έχουν προταθεί επίσης και άλλες φυσικοθεραπευτικές εφαρμογές όπως η κλασσική μάλαξη για τη μυϊκή χαλάρωση χωρίς να υπάρχουν επαρκή στοιχεία αφού σε 2 συστηματικές ανασκοπήσεις ο πόνος οσφυαλγίας δε βελτιώθηκε σημαντικά17,18. Η εφαρμογή μάλαξης θεωρείται ασφαλής και ακίνδυνη και προτιμάται από μερικούς ασθενείς. Επιπλέον η χρήση θερμοθεραπείας ή κρυοθεραπείας συνίσταται στους πόνους οσφυαλγίας με σαφώς λιγότερα στοιχεία για τη χρήση κρυοθεραπείας19. Η θερμοθεραπεία έχει δείξει να είναι πιο χρήσιμη στη μείωση του πόνου και στη βελτίωση της λειτουργικότητας σε ασθενείς με οξύ πόνο οσφυαλγίας20. Σε μία ανασκόπηση της Cochrane δε βρέθηκε διαφορά ανάμεσα σε παγομάλαξη και θερμοθεραπεία σε ασθενείς με οσφυαλγία19. Το tens μέσω gate theory control για οξύ ή χρόνιο πόνο δεν έχει βρεθεί σε συστηματικές ανασκοπήσεις να έχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα. Ενώ ο Alizadeh et al21 σε μία έρευνα σε 24 γυναίκες που έπασχαν από χρόνια οσφυαλγία παρατήρησε ότι το tens είχε σημαντικότερη βελτίωση στον πόνο απ’ ότι οι ασκήσεις και NSAIDS. Ακόμη ο βελονισμός έχει χρησιμοποιηθεί με αμφιλεγόμενα αποτελέσματα από διάφορους ερευνητές22,23. Το Manual therapy έχει μια διακριτή επίδραση σε πόνους οσφυαλγίας. Σε μία έρευνα 286 ασθενών24 η εφαρμογή συνδυασμένης φυσικοθεραπείας με mobilization και ειδικές ασκήσεις έδειξε να είναι πιο αποτελεσματική απ’ ότι η κλασσική φυσικοθεραπεία με ηλεκτροθεραπεία, υπέρηχο, Laser και έλξεις. Αντίθετα το manipulative θεωρείται από κάποιους σα μια άλλη προσέγγιση, η οποία χρήζει προσοχής και αμφισβήτησης. Όταν αυτό εφαρμόζεται στο επίπεδο του εμπλεκόμενου ιστού ή σε εξέλιξη των νευρολογικών συμπτωμάτων ή ακόμη σε ιππουρική συνδρομή θεωρείται αντένδειξη για εφαρμογή αφού μπορεί να επιβαρύνει την αστάθεια της σπονδυλικής στήλης σε σπονδυλολίσθηση7. Κατ’άλλους η χειροπρακτική το manipulative μπορεί να είναι μία αποτελεσματική μέθοδος για την επίλυση συμπτωμάτων. Σ’ ένα μικρό δείγμα ασθενών με οσφυϊκή σπονδυλολίσθηση βρέθηκε μικρής διάρκειας μείωση των συμπτωμάτων χωρίς όμως τα οφέλη αυτά να παραταθούν. Ομοίως βραχυπρόθεσμη βελτίωση σε συστηματικές ανασκοπήσεις26,27 παρατηρήθηκε όταν συγκρίθηκε με placebo ή αναποτελεσματικές θεραπείες αλλά όχι όταν συγκρίθηκε με κλασσική θεραπεία. Σε 2 έρευνες με 592 ασθενείς28,29 το manipulation δεν ήταν καλύτερο από θεραπείες με μυϊκή χαλάρωση ή σύντομο πρόγραμμα διαχείρισης του πόνου. Ακόμη σε μία μεταανάλυση η σύγκριση manipulative με άλλες φυσικοθεραπευτικές μεθόδους όπως ασκήσεις back school training δεν έδειξε να έχει στατιστικά και κλινικά σημαντικά οφέλη24. Για τη μείωση του πόνου και του μυϊκού σπασμού υπάρχουν φυσικοθεραπευτικές τεχνικές όπως muscle energy technique, active release technique7 ή και μυοπεριτονιακή απελευθέρωση που δρουν στους μυς που είναι βραχυσμένοι καθώς και στους περιαρθρικούς ιστούς. Καθοδήγηση με εκπαίδευση στάσης (αντιλορδωτικές και εργονομικές θέσεις), ασκήσεις οσφυοπυελικής κινητοποίησης για τη σωστή και ανώδυνη κλίση της λεκάνης μπορεί να μειώσουν οποιαδήποτε αύξηση της οσφυϊκής λόρδωσης. Το πρόγραμμα φυσικοθεραπείας εξελίσσεται και με την πρόοδο οι ασκήσεις γίνονται πιο ενεργητικές και απαιτητικές όπως ασκήσεις με μπάλα, ασκήσεις με tubing για ιδιοδεκτικότητα σε ασταθείς επιφάνειες όπως rocker και wobble7. Οι ασκήσεις μπορεί να εφαρμόζονται με κηδεμόνες ή οσφυοϊερές ζώνες για τη βελτίωση της αστάθειας και τον περιορισμό της επώδυνης κίνησης μέσα στη διαθέσιμη τροχιά χωρίς να μειώνεται το εύρος κίνησης ή να μειώνεται η δύναμη του κορμού30. Προτάσεις για τη χρήση τους έχει βρεθεί ότι δεν παρεμποδίζει τον οσφυϊκό πόνο31 και ο συνδυασμός τους με ασκήσεις δεν έδειξε να προκαλεί μείωσή του. Νέοι ασθενείς με σπονδυλολίσθηση μικρού βαθμού <50% δείχνουν να πηγαίνουν καλά με τροποποιημένες δραστηριότητες και εργονομικές θέσεις και πιθανόν και με κηδεμόνες ωστόσο καμία RCT δεν υπάρχει να το υποστηρίξει αν και υπάρχουν κλινικές ενδείξεις. Η χρήση των οσφυϊκών υποστηριγμάτων σε οξύ και υποξύ στάδιο είναι καλύτερη απ’ότι η καθόλου θεραπεία ιδίως αν σχετίζεται με φαρμακευτική αγωγή ή τεχνικές εγχύσεων. Ο Herman et al32 δίνει έμφαση στο ότι οι κηδεμόνες σε νέους ασθενείς δεν κατευθύνονται στην ιστική ή οστική επούλωση των ελλειμμάτων αλλά ο κύριος σκοπός της ακινητοποίησης είναι απλά η ανακούφιση των συμπτωμάτων. Όταν ο ασθενής απαλλαχτεί πλήρως από τον πόνο η σταδιακή αύξηση στις δραστηριότητες και τις ασκήσεις είναι μια φυσικοθεραπευτική λύση και προτρέπεται να κάνει και στατικό ποδήλατο που θεωρείται σαν μια πάρα πολύ καλή άσκηση γιατί προάγει τη σπονδυλική κάμψη και ανοίγει τα facet σε περιπτώσεις στένωσης ή συμπίεσης30. Οι ειδικές ασκήσεις ενεργοποίησης εγκάρσιου κοιλιακού και πολυσχιδή καθώς και η αντιλορδωτική ενδυνάμωση και οι ασκήσεις ελαστικότητας για την οσφύ και το κάτω άκρο με σκοπό τη σπονδυλική σταθεροποίηση θα συνεχιστούν και στο σπίτι γιατί η δυσλειτουργία μπορεί να επιμείνει ή να ξανασυμβεί ακόμη και όταν το επίπεδο του πόνου έχει υποχωρήσει. Η φυσικοθεραπεία θα πρέπει να εφαρμόζεται σαν επιλογή πρώτης γραμμής πριν από οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση και αφού έχουν εξαντληθεί όλα τα χρονικά περιθώρια ή τα όρια ανοχής στον πόνο.